Remboursement des frais de santé : comprendre la participation forfaitaire

En vous intéressant aux remboursements de vos frais de santé, vous rencontrez régulièrement les termes de “participation forfaitaire” et de “franchise médicale”. Ces deux notions suscitent légitimement des interrogations puisqu’elles impliquent le plus souvent un reste à charge sur vos dépenses médicales. À quoi servent-elles ? Qui est concerné ? Peut-on en être exonéré ? Découvrez ci-dessous les réponses à toutes vos questions sur la franchise médicale et sur la participation forfaitaire.

Participation forfaitaire et franchise médicale, de quoi s’agit-il ?

Bien que très différents, la franchise médicale et la participation forfaitaire ont été créées dans le même but. Elles visent toutes les deux à responsabiliser les bénéficiaires de soins de santé en les faisant participer aux coûts des soins et des médicaments dont ils profitent.

La participation forfaitaire

La participation forfaitaire est un montant fixe déduit systématiquement du remboursement lors d’une consultation ou d’un acte médical. Ce montant restant à la charge du bénéficiaire, elle vise donc à décourager les consultations inutiles.

La franchise médicale

La franchise médicale, quant à elle, est un pourcentage retenu sur le montant des remboursements. Elle n’est appliquée que lors de certaines prestations de santé, et elle est plafonnée à 50€ par an au total.

Quels sont les actes concernés ?

Par la participation forfaitaire

La participation forfaitaire est appliquée pour toutes les consultations médicales ou actes réalisés par un médecin, les examens de radiologie et les analyses biologiques en laboratoire médical. Le montant de la participation forfaitaire est de 1€. Si vous réalisez plusieurs consultations médicales ou plusieurs analyses biologiques le même jour, elle est plafonnée à 4€ par jour.

Dès juin 2024, le prix de la participation forfaitaire va augmenter. Son montant n’est pas encore fixé mais il sera compris entre 2 € et 3 €.

Par la franchise médicale

Les actes concernés par la franchise médicale sont les boîtes ou flacons de médicaments, les actes paramédicaux (les actes réalisés par des professions paramédicales : infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes…) et les transports pour raisons médicales. Pour les médicaments, la franchise médicale s’élève à 1€ par unité de conditionnement. Pour les actes paramédicaux, la franchise médicale est identique à celle des médicaments : 1€. Enfin, pour les transports sanitaires elle s’élève à 4€ par trajet.

À noter, la franchise médicale ne s’applique pas aux médicaments et aux actes paramédicaux lorsqu’ils sont délivrés ou effectués dans le cadre d’une hospitalisation. Les transports d’urgence (appels au Samu) ne sont quant à eux pas soumis à la franchise médicale liée aux transports sanitaires.

Qui peut être exonéré de la participation forfaitaire ?

Il existe de nombreux cas d’exonération de la participation forfaitaire. Certains actes médicaux ne sont pas concernés, il s’agit notamment :

• Des visites et des actes réalisés chez le chirurgien-dentiste
• Des soins pratiqués par les auxiliaires médicaux tels que les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthophonistes…
• Des soins pratiqués par une sage-femme
• Des consultations et des soins réalisés dans le cadre d’une hospitalisation
• Des dépistages du cancer du sein dans le cadre de la campagne organisée par le gouvernement
• Des dépistages et consultations effectués en centre de dépistage anonyme et gratuit du Sida
• Des dépistages pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale dans le cadre du suivi post-professionnel du contact à l’amiante
• Des consultations et des soins en structure psychiatrique sans hébergement
• Des consultations d’expertise

Certains publics sont également exemptés de la participation forfaitaire, notamment :

• Les moins de 18 ans
• Les femmes enceintes à partir du 6ᵉ mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
• Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou de l’Aide Médicale de l’État
• Les victimes d’actes de terrorisme reconnues par le parquet de Paris

Comment se paie la participation forfaitaire avec et sans tiers payant ?

Le mode de paiement de la participation forfaitaire est différent selon que vous bénéficiez ou non du tiers payant.

Avec tiers payant

Le tiers payant est une dispense d’avance de frais sur la partie remboursée par l’Assurance Maladie. Si vous en bénéficiez, vous n’aurez pas à avancer le montant de la participation forfaitaire, toutefois, celui-ci sera déduit d’un remboursement ultérieur sur un autre acte.

Si tous vos actes et consultations bénéficient du tiers payant, et que l’Assurance Maladie ne peut de ce fait pas déduire les participations forfaitaires que vous devez, alors une facture vous sera adressée et vous indiquera la somme due et comment vous en acquitter. Le plus souvent, le paiement peut être effectué par virement bancaire, chèque ou paiement en ligne.

Sans tiers payant

Si vous ne bénéficiez pas du tiers payant, vous réglerez le montant de la participation forfaitaire en même temps que votre consultation ou votre acte médical. Lors du remboursement par la Sécurité Sociale, le montant de la participation forfaitaire sera automatiquement déduit de votre remboursement. Vous le verrez apparaître sur le relevé que vous fera parvenir l’assurance maladie.

Peut-on se faire rembourser la participation forfaitaire par la Mutuelle Santé ?

En règle générale, la participation forfaitaire n’est pas remboursée par les complémentaires santé. Elle n’est jamais remboursée dans le cadre des “contrats responsables”, qui sont ceux qui incitent les assurés à passer par un parcours de soin pour bénéficier de leurs remboursements.

Toutefois, en dehors du cadre de ces contrats, certaines mutuelles peuvent proposer de prendre en charge la participation forfaitaire. Il est nécessaire de se renseigner spécifiquement auprès de votre assureur.