Mutuelle santé : Comment analyser un devis ?
Les garanties d’assurance santé ne sont pas faciles à comprendre et encore moins si vous n’êtes pas habitué au language de l’Assurance Maladie.
Voici les informations les plus utiles pour éviter les pièges et bien choisir sa couverture santé.
Taux de remboursement par type de soins
La présentation des garanties s’exprime en pourcentage sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
Elle intègre le plus souvent la participation du régime de base obligatoire. Pour les consultations des médecins, un 100%BR (Base de Remboursement) correspond à 70%BR de prise en charge par la Sécurité Sociale et 30%BR par la mutuelle santé, par exemple.
Rappel de la part du Régime de base obligatoire (hors Régime Alsace Moselle) sur les principaux postes les plus courants :
| CATÉGORIE | TAUX CPAM | DESCRIPTIF |
| Généraliste – Spécialiste | 70% | Important dépassement d’honoraires chez le spécialiste Si le praticien n’est pas signature de la convention OPTAM / OPTAM-CO |
| Auxiliaire médical (kinésithérapeute, infirmier,…) | 60% | Faible dépassement d’honoraires |
| Analyse laboratoire | 60% | Peu de dépassement d’honoraires |
| Soins dentaires | 70% | Faible dépassement d’honoraires |
| Prothèse dentaire | 70% | Important dépassement d’honoraires |
| Orthodontie accepté RO | 100% | Important dépassement d’honoraires |
| Honoraire Chirurgie | 80% | Important dépassement d’honoraires Si le praticien n’est pas signataire de la convention OPTAM / OPTAM-CO |
| Prothèse appareillage | 65% | Important dépassement d’honoraires |
| Lunettes | 65% | Tarif opticien varie en fonction des critères de choix (monture, verres simples ou progressifs) La base de remboursement Sécurité Sociale est trop faible. |
Remboursement à 100% BR – Est-ce suffisant ?
Une mutuelle garantissant le remboursement à 100%BR ne signifie pas toujours un remboursement intégral. Voici un piège qui peut vite tourner à la déception lors des remboursements. Le taux 100%BR vous rembourse à hauteur de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ; et non du montant réellement engagé.
Exemple : Votre chirurgien facture 500,00 € de dépassements d’honoraires pour un acte médical dont la Base de Remboursement est de 250,00 €.
Une mutuelle santé à 100%BR remboursera la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale soit 250,00 €.
En clair, cela peut représenter 70%BR de la part Sécurité Sociale soit 175,00 €. Et la mutuelle couvre les 30%BR du ticket modérateur soit 75,00 €. Les dépassements d’honoraires de 500,00 € seront à la charge de l’assuré.
Solution : Une mutuelle santé atteignant 300%BR dans la cas d’une pratique réglementé par l’OPTAM / OPTAM-CO permettra un remboursement intégral.
Astérisques sur les garanties – Prudence !
Soyez très attentifs aux astérisques et aux mentions qui font allusions au plafonnement et aux limitations de vos garanties. Parmi les plus courantes :
- Lit d’accompagnant limité jusqu’à 16 ans,
- Frais de séjour à l’hôpital et frais de la chambre individuelle limitées dans la durée,
- Forfait médecine douce limité à certains spécialistes et à un nombre de séances par an,
- Frais dentaires plafonnés, etc…
Consultez les conditions générales de votre contrat avant de choisir
Les conditions générales et particulières de votre contrat d’assurance santé vous renseigneront sur l’application des garanties ainsi que ses exclusions. Il est important de vous reporter en particulier sur les éléments suivants :
Les garanties sont-elles assorties de délai de carence ? Si oui, cela veut dire que vous bénéficierez pleinement des garanties après un délai de 3 mois, 6 mois, ou 9 mois selon les postes médicaux.
Quelles sont les exclusions du contrat ? Cela peut concerner notamment certains types d’établissements spécialisés comme la gériatrie, la psychiatrie,… etc.
Quelles sont les conditions de résiliation du contrat ? Vous devez vous reporter à sa date d’échéance ou à l’année civile. Certains contrats sont éligible à la clause « Loi Chatel », d’autres non. En régle générale, un courrier de résiliation doit être adressé par voie recommandé avec accusé de réception et en respectant le préavis de 2 mois.
Choisir un contrat responsable ou non responsable ?
La Loi Nº2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie a permis la mise en vigueur en 2005 des Contrats Solidaires et Responsables dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie. Leur objectif ? Inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés.
Les Contrats non Responsables peuvent prendre en charge les dépassements d’honoraires sans limitation de seuil auprès des praticiens non signature de la convention OPTAM / OPTAM-CO.
Cependant, ces contrats sont assujettis à une taxe d’assurance de 20,27% alors que les Contrats responsables applique une taxe de 13,27%. Ils sont donc plus chers en théorie.
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Objectif zero à charge grâce à la réforme 100% santé
De plus en plus de contrats de complémentaires santé vont devoir intégrer des paniers de garanties en reste à charge zero.
Cela signifie que la prise en charge « régime général + mutuelle santé » sera intégrale pour le produit concerné.
Le panier 100% Santé concerne les postes les plus coûteux comme l’optique, les aides auditives ainsi que les prothèses dentaires. Le zero à charge ne concernera toutefois qu’une liste limitée de produits et d’actes de santé.
Pour bénéficier d’un plus large choix de matériels, il est préférable de comparer le positionnement des mutuelles santé par rapport au remboursement des appareils auditifs ou des lunettes par exemple.
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FAQ
Quelles sont les informations clés à rechercher dans un devis mutuelle santé ?
- Les garanties: Quels soins sont couverts (consultations, hospitalisation, optique, dentaire, etc.) ? Quels sont les taux de remboursement ?
- Les exclusions: Quels sont les soins non pris en charge ?
- Les plafonds de remboursement: Y a-t-il des limites aux remboursements ?
- Les délais de carence: Pendant combien de temps devez-vous attendre avant de bénéficier pleinement des garanties ?
- Le tarif de la cotisation: Quel est le montant mensuel ou annuel à payer ?
- Les conditions de résiliation: Quelles sont les modalités pour mettre fin au contrat ?
Quels sont les pièges à éviter ?
- Les pourcentages de remboursement: Attention, un taux de remboursement élevé ne signifie pas forcément un remboursement intégral. Il est important de vérifier la base de remboursement de la Sécurité sociale pour avoir une vision complète.
- Les franchises: Certaines mutuelles appliquent des franchises, c’est-à-dire un montant que vous devez avancer avant que la mutuelle ne commence à rembourser.
- Les délais de carence: Ces délais peuvent varier d’une garantie à l’autre. Renseignez-vous bien pour éviter les mauvaises surprises.
- Les garanties optionnelles: Ces garanties peuvent augmenter le coût de votre cotisation. Évaluez si elles correspondent à vos besoins réels.
Comment comparer les devis de complémentaire santé ?
- Faites une liste de vos besoins: Quels sont les soins dont vous avez le plus besoin (optique, dentaire, hospitalisation) ?
- Utilisez un comparateur en ligne: Les comparateurs de mutuelles vous permettent de comparer rapidement les offres de différentes compagnies.
- Lisez attentivement les conditions générales: Ne vous contentez pas des tableaux de garanties, lisez attentivement les conditions générales pour comprendre toutes les subtilités du contrat.
- Contactez la mutuelle: N’hésitez pas à poser toutes vos questions à un conseiller.
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