Le remboursement des consultations de médecin

Quand vous consultez un médecin, le montant remboursé par l’Assurance Maladie dépend de plusieurs facteurs : le respect du parcours de soins coordonnés, le type de médecin consulté (généraliste ou spécialiste), et le conventionnement du médecin.

Il existe deux catégories de médecins : Les médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires et les médecins de secteur 2 qui appliquent des tarifs libres.

Le parcours de soins

Le parcours de soins coordonnés a été créé en 2004 pour assurer au patient un suivi médical personnalisé. Il suffit de choisir un médecin traitant qui vous orientera vers un autre professionnel de santé (médecin correspondant) si vous avez besoin de soins ou d’examens complémentaires.

En cas de non respect du parcours de soins, le montant de vos remboursements sera diminué de 40% pour tout acte médical inférieur ou égal à 25 euros, et de 10 euros pour tout acte supérieur à 25€.

Dans certains cas, vous pouvez consulter un professionnel de santé sans passer par votre médecin traitant. C’est le cas pour les  gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, stomatologues.

Les remboursements de l’assurance maladie

Les tarifs de convention ou Base de Remboursement de la Sécurité sociale sont présentés ici dans le cadre d’une consultation classique au cabinet du médecin. Ils peuvent être augmentés selon la prise en compte tu déplacement du médecin, de l’heure de jour ou de nuit, de l’âge du patient et du type de consultation.

• 26,50 € pour un médecin généraliste / Taux Sécu 70% soit, 17,55 € de remboursement par l’assurance maladie
• 26,50 € pour un spécialiste de secteur 1 / Taux Sécu 70% soit, 17,55 € de remboursement par l’assurance maladie
• 46,70 € pour un neuropsychiatre de secteur 1 / Taux de Sécu 70%, soit 31,69 € de remboursement par l’assurance maladie
• Les médicaments sont pris en charge à hauteur de 100% s’ils sont reconnus comme « irremplaçables » et « coûteux ».

A noter que vous pouvez bénéficier d’une prise en charge à 100% si vous êtes bénéficiaire de la CSS ou si vous êtes en affection longue durée.

Une participation forfaitaire de 1€ est retenue par l’assurance maladie sauf pour les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois, les bénéficiaires de la CMU-C et de l’Aide Médicale d’Etat.

En présentant votre carte vitale au professionel de santé, la demande de remboursement se fait grâce à la télétransmission sous 48H.

Tableaux des remboursements de la Sécurité Sociale

Remboursement de consultation du médecin traitant ou son remplaçant

Remboursement de consultation du médecin correspondant sur avis du médecin traitant

Remboursement de consultation du médecin correspondant pour un avis ponctuel

Remboursement de consultation des médecins spécialistes en accès direct

Remboursement de consultation de médecins HORS parcours de soins coordonnés

Remboursement de téléconsultation du médecin généraliste ou spécialiste

Tiers-payant étendu aux généralistes

Depuis le 1er janvier 2017 les médecins peuvent pratiquer le tiers-payant à l’ensemble de ses patients et non plus seulement aux bénéficiaires de la CSS.

Imposé à l’ensemble des généralistes depuis novembre 2017 pourtant dans les faits, l’obligation du tiers payant généralisé n’est pas appliquée par tous les praticiens.

Les dépassements d’honoraires

L’Assurance Maladie a établi des tarifs conventionnels pour chaque acte médical. Elle applique un taux de remboursement sur ce tarif de base, qui varie en fonction de la nature de l’acte médical et du respect du parcours de soins par l’assuré.

La Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des frais médicaux. En effet, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, la franchise médicale et la participation forfaitaire ne sont pas pris en charge.

Dans le cadre du secteur 1, les généralistes ou les spécialistes appliquent un tarif conventionnel sans dépassement d’honoraire. Ils peuvent pratiquer un dépassement d’honoraire de manière exceptionnelle si la consultation est effectuée en dehors des horaires d’ouverture du cabinet médical ou si le médecin s’est déplacé en urgence au domicile du patient.

Dans le secteur 2, les honoraires sont libres et les dépassements ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.

En ce qui concerne le secteur 3, les médecins ne sont pas conventionnés et le remboursement de la Sécurité sociale est minime.

Quel remboursement pour un enfant ?

Un enfant de moins de 16 ans peut être rattaché à l’un de ses parents ou aux deux, en qualité d’ayant droit.

Le prix d’une consultation chez un pédiatre conventionné secteur 1 correspond au tarif de base de la Sécurité sociale.

Les pédiatres conventionnés secteur 2 ou 3 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires.

Le coût d’une consultation chez un pédiatre dépend de l’âge de l’enfant. Le tarif sera plus élevé pour un enfant de moins de 6 ans.

L’Assurance Maladie prend en charge 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cette base de remboursement est de 32€ pour un enfant de moins de 6 ans et de 28€ pour un enfant âgé de 6 à 16 ans.

Remboursement d’une consultation de médecins généralistes pour les enfants de moins de 16 ans

Remboursement d’une téléconsultation de médecins généralistes pour les enfants de moins de 16 ans

Remboursement d’une consultation ou téléconsultation de pédiatres pour les enfants de moins de 16 ans

Quelle prise en charge par la mutuelle ?

Souscrire une complémentaire santé va vous permettre d’être remboursé du ticket modérateur et selon la formule choisie, d’obtenir une éventuelle prise en charge des dépassements d’honoraires, et du reste à charge du forfait hospitalier journalier.

La plupart des mutuelles ne remboursent pas la participation forfaitaire de 1€, ni la franchise médicale.

Si vous consultez essentiellement des médecins de secteur 1, une mutuelle à 100% vous remboursera en complément de la part Sécu.

Exemple :

• Vous consultez votre généraliste à 25€. La part de remboursement Sécu sera de 23€ *70% -1 € forfaitaire soit : 15.1€. Votre mutuelle vous remboursera 23€- 16.1€ soit, 6.9€
• Si votre généraliste de secteur 2 applique un dépassement d »honoraires avec un tarif à 30€, la Sécurité Sociale vous rembourser 15.1€ et le remboursement de votre mutuelle dépendra de son taux de remboursement :  6.9€ pour 100% ou 13.9€ pour une mutuelle à 150% ou plus.

Attention : Les taux de remboursement présentés sur les plaquettes de mutuelles intêgrent souvent la part Sécu. Une mutuelle à 100% ne rembourse ainsi que le ticket modérateur, c’est à dire les 30% en complément de la part Sécu.

Certains soins sont très peu remboursés par l’Assurance maladie, d’où l’intérêt d’avoir une bonne mutuelle.

• Les frais dentaires : Leur remboursement est faible, surtout en ce qui concerne les prothèses dentaires, les soins d’orthodontie ou de parodontie.
• Les frais d’optique : Ils sont très mal remboursés. Cependant la réforme 100% santé permet le remboursement total des lunettes sous certaines conditions.
• La médecine douce : Il n’y a pas de remboursement de la part de la Sécurité Sociale. Certaines mutuelles remboursent les dépenses liées à la médecine douce sous certaines conditions.
• Les frais d’hospitalisation : Lors d’une hospitalisation, la facture est souvent très élevée. Il y a de nombreux dépassements d’honoraire mais également les frais supplémentaires (chambre particulière, télévision…).

Depuis novembre 2019, les ménages les plus modestes bénéficient de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Les bénéficiaires n’ont plus à payer pour leurs dépenses de santé.

Si ce n’est pas votre cas, pensez à comparer les offres. Pour qu’une mutuelle soit utile, elle doit répondre à vos besoins.

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